冬眠瘤是一种具有棕色脂肪分化的良性脂肪性肿瘤，一般表现为中年人的皮下肿物，具体部位有躯干、四肢、胸部等处。形态学上，冬眠瘤血管丰富，具有多空泡状棕色脂肪细胞，胞质具有不同程度嗜酸性表现，细胞核位于中央；可混有不同比例的单空泡状白色脂肪。大部分冬眠瘤的形态学诊断都相对容易，但有些伴非典型特征者会带来一定困难，如具有不规则纤维分隔、伴黏液样改变、间质细胞数量中等程度增多、有“脂肪母样细胞”等，此时可类似非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤。此外，病理医师可能会将多空泡状棕色脂肪细胞与脂肪母细胞混淆，从而考虑是否为脂肪肉瘤。这些形态学陷阱均可导致不必要的相关分子检测。针对上述问题，美国梅奥医学中心病理专家Gjorgova-Gjeorgjievski等注意到棕色脂肪细胞常阳性表达CD10。在此基础上，他们针对冬眠瘤及部分需要鉴别的病种进行了免疫组化CD10的相关研究，文章发表于近期的《HumPathol》杂志。为帮助大家更好的了解这一问题并在临床实践中验证，我们将该文要点编译介绍如下。研究内容及结果该研究选择作者所在单位及会诊中的病例进行相关研究。除冬眠瘤（n=48）病例外，还纳入非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（n=17）、多形性脂肪肉瘤（n=6，均含有多个、多空泡状脂肪母细胞）、脂肪瘤（n=5）、伴脂肪坏死及多空泡状组织细胞（类似棕色脂肪）的非肿瘤性白色脂肪（n=5）、非肿瘤性棕色脂肪（n=21）进行对比。所有非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤均有MDM2扩增，而所有进行过这一检测的棕色瘤（n=11）及脂肪坏死（n=1）病例均无MDM2扩增。具体免疫组化检测方案及抗体相关信息，请参阅原文。免疫组化CD10检测结果详见表1。表1.冬眠瘤及相似病变中的免疫组化CD10结果由表中可知，所有非肿瘤性棕色脂肪中均可见胞质明确表达CD10，但脂肪瘤中的白色脂肪却无此表达。图1.一例婴儿腋窝处的非肿瘤性棕色脂肪，免疫组化CD10弥漫阳性。图2.一例脂肪瘤中的白色脂肪组织，免疫组化CD10阴性。与此类似，所有冬眠瘤中的多空泡状棕色脂肪细胞均有CD10的弥漫、强阳性表达。该组肿瘤中存在的单空泡脂肪组织也常见CD10阳性（36/48，76%），而病变中的纤维母细胞性间质细胞仅有少部分CD10阳性（13/48，28%）。图3.经典表现的冬眠瘤，主要为多空泡状棕色脂肪构成，但也有散在的单空泡脂肪细胞；多空泡状细胞及单空泡状细胞免疫组化均为CD10阳性。图4.“脂肪瘤样”冬眠瘤，仅散在多空泡状脂肪细胞；这类病例在会诊中大部分是希望“排除非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤”。这种病例免疫组化CD10表现为特征性的弥漫阳性。图5.“非典型”冬眠瘤，胶原成分更多，间质细胞数量更多，类似非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤；这样的病例中，免疫组化CD10弥漫阳性可能会解除相关疑惑。相反，17例非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤中的脂肪成分仅有3例（18%）表达CD10，其中1例可见明确的棕色脂肪分化灶，本例明确有MDM2扩增。其他CD10阳性的非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤病例中，并未见提示棕色脂肪分化的形态学特征。不过，非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤病例中纤维间隔内增大、深染的非脂肪性成纤维间质细胞CD10阳性范围更为广泛（10/17，59%）。图6.非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（A），免疫组化CD10阴性（B）；与冬眠瘤相反，非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤中CD10阳性比例非常低。本例中，增生的非脂肪性纤维母细胞性间质细胞数量增加（C），而这些细胞CD10强阳性（D）。需要注意仔细鉴别CD10阳性的细胞是间质细胞、还是脂肪细胞。图7.本例非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤局灶有棕色脂肪分化（图A右上角），但大部分区域还是经典组织学表现（B）；有趣的是，本例中棕色脂肪成分CD10强阳性（C），而该肿瘤中其余部分散在的纤维母细胞性间质细胞仍有CD10阳性表达（D）。有趣的是，多形性脂肪肉瘤中多形性脂肪母细胞的CD10表达为“全或无”表现，3例在脂肪母细胞和间质细胞呈均一的CD10阳性表达，3例则仅在间质细胞表达。图8.多形性脂肪肉瘤（A），其中体积较大的多形性脂肪母细胞CD10阴性（B）。相反，“上皮样”多形性脂肪肉瘤（C）中CD10为弥漫阳性（D）。本文中多形性脂肪肉瘤有50%具有明确的CD10阳性，因此这类这类可能有部分会出现棕色脂肪分化。脂肪坏死中的CD10表达仅罕见于间质细胞，脂肪细胞及“假脂肪母细胞样”或泡沫样组织细胞中无CD10表达（脂肪细胞均无阳性，而间质细胞有1例阳性）。图9.伴“假脂肪母细胞样”组织细胞的脂肪坏死（A），免疫组化CD10阴性（B）。本例脂肪坏死伴泡沫样组织细胞，一定程度上类似冬眠瘤（C），但免疫组化CD10也为阴性（D）。小结本研究发现，CD10阳性是冬眠瘤及非肿瘤性棕色脂肪中一个接近普遍的特征，该特征有望用于这一罕见脂肪源性肿瘤与其他形态学有相似表现恶性肿瘤的鉴别。合理应用CD10免疫组化并结合其他免疫组化指标，可能用做MDM2/CDK4免疫组化及FISH检测的辅助手段。参考文献Gjorgova-GjeorgjievskiS,FritchieK,FolpeAL.CD10(Neprilysin)Expression:APotentialAdjunctintheDistinctionofHibernomafromMorphologicMimics.HumPathol.;S-(20)-3.doi:10./j.humpath..12.
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