导·读
目前，腹股沟疝手术尚无"金标准"手术，同样，腹腔镜下如何处理腹股沟疝疝囊也无统一标准。本文中，小梯将和各位同道分享目前腹腔镜腹股沟疝修补术中疝囊的处理技巧。
01斜疝疝囊
在所有类型的腹股沟疝中，斜疝疝囊的处理是最复杂的，因其后方有精索血管和输精管。有几个技术要点必须重视。
?精索成分的“腹壁化”
开放手术中，将疝囊分离至内环口已属高位游离，但在腹腔镜手术中，这样的游离是不够的，必须将疝囊与后方的精索血管和输精管再充分游离6cm左右，充分显露精索成分，这种“超高位”游离疝囊的方法即称为精索成分的“腹壁化”。“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能平铺在精索上而不会蜷曲。这是处理斜疝疝囊至关重要的一步，如补片后方仍有腹膜，相当于存在一个通向腹股沟管的通道，一定会引起斜疝的复发。女性患者的腹膜与子宫圆韧带的粘连非常致密，因此并不强调子宫圆韧带的“腹壁化”，可通过改变补片的覆盖方式防止复发。
?疝囊横断的要点
理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些进入阴囊的巨大疝囊，强行剥离可能引起术后血肿，此时可横断疝囊。TAPP横断疝囊后不影响任何操作，而TEP在横断疝囊时有几点建议供大家参考：（1）先将疝囊与精索成分分离“开窗”，结扎疝囊后再在远端横断疝囊，以免“漏气”后影响手术视野；发生这种情况可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以释放腹腔内气体；（2）如疝囊与精索成分粘连致密无法分离，只能先横断疝囊，但必须用结扎、缝合、钛夹等方法关闭腹膜，任何腹膜的破损都可能引起术后肠管与补片的粘连；（3）在横断疝囊前，必须确认疝囊内无大网膜或肠管等内容物，否则可引起出血或肠管损伤等严重并发症，建议有任何疑问时，可在手术结束后再进入腹腔内观察，如有损伤可及时处理。
?“脂肪瘤”的切除
斜疝疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应切除，否则会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
?合理选择术式
如选择腹腔镜手术，TEP是首选术式，但对于某些较复杂的腹股沟疝（如滑疝、粘连性疝、巨大的阴囊疝、难复性疝等），选择TAPP更合适，理由是：（1）此类患者的疝囊多需横断，而TAPP横断疝囊后不影响操作空间，手术较TEP简单；（2）可避免内脏损伤等并发症：有人认为TAPP是在腹腔内操作，而TEP不进入腹腔，因此只有TAPP才能引起腹腔内脏器的损伤，这种观点是错误的。事实上，TAPP正是因为进入腹腔，可以很清楚地观察腹腔内情况，因此不会损伤内脏；而TEP不进入腹腔，看不见疝内容物，才有可能引起损伤。
02直疝疝囊
直疝疝囊位于直疝三角区，由于疝囊后方无输精管和精索结构，完整剥离比较容易。目前的观点一致认为，腹腔镜下腹股沟直疝修补，不仅需完整剥离直疝疝囊，还需将较大假性疝囊反向牵拉固定于耻骨疏韧带或陷窝韧带上。原因如下：（1）直疝疝囊位于直疝三角内，疝囊颈竞大，并且没有精索等复杂结构，完全剥离疝囊比较容易，无需额外横断或结扎疝囊。（2）腹股沟直疝患者多为老年人，腹肌缺损较大，疝囊剥离余留的假性疝囊往往较大，渗液容易在假性疝囊内聚积导致术后血清肿，尤其是腹股沟缺损3cm以上患者，将假性疝囊钉合固定于耻骨疏韧带或陷窝韧带上既能消除腹膜前间隙的空腔又能加固薄弱的腹横筋膜，降低术后血清肿的发生率。
直疝处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。对于“假性疝囊”，除了以上提到的钉合法外，还可缝扎处理不同大小的假疝囊，但腔镜下的缝合需要技巧，需要一定的学习曲线。
03股疝疝囊
股疝疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出。股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，加上股环本身较小，周围又较多韧带，股疝一旦形成，容易嵌顿或绞窄。因此，股疝一旦确诊，应尽早手术治疗。
股疝疝囊的处理原则与直疝相同。疝囊回纳后必须看到其后方的耻骨梳韧带和外侧的髂静脉。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往嵌顿于股环中，如回纳困难，可切断直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳后再缝合髂耻束。
责任编辑
Zelin
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