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茯苓桂枝白术甘草汤是经典的痰饮病方,传统的温阳化饮方,具有利水、定悸、定眩的功效。现代研究提示能改善胰岛素抵抗、脂质代谢、神经保护等。适用于以眩悸为特征的疾病。茯苓四两,桂枝三两(去皮),白术、甘草(炙)各二两。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。(《伤寒论》《金匮要略》)伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。(67)心下有痰饮,胸胁支满,目眩。(十二)夫短气有微饮。(十二)茯苓0g,桂枝10g,肉桂5g,白术10g,炙甘草10g。以水mL,煮取汤液mL,分~3次温服。心下逆满、气上冲胸、目眩、短气、心悸、口渴、震颤者。消瘦,面色*白,缺乏红光,轻度浮肿貌或眼袋明显;易乏力、胸闷气短,易心悸眩晕;多有口渴而不能多饮水,小便少,易腹泻,易吐水,胃内有振水声;舌淡红胖大有齿痕,脉多沉缓或浮弦。首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方,亦可基于循证医学证据辨病使用本方:(1)以眩晕为表现的疾病,如缺铁性贫血(B)、耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经性眩晕、低血压(B)、椎-基底动脉供血不足等。()以心悸、胸闷、气短为表现的循环系统疾病,如风湿性心脏病、冠心病的预防(B)和治疗、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心功能不全(B)、心律失常、心包积液、心脏神经症、心脏瓣膜病、心肌炎等。(3)以胃内有停水为表现的消化道疾病,如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经症等。(4)以咳嗽、痰多、胸闷、短气为表现的呼吸道疾病,如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎等。(5)以视力减退、目眩、羞明为表现的眼科疾病,如白内障、结膜炎、病*性角膜炎、视神经炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变以及眼科手术所致羞明等。(6)以小便不利、浮肿为表现的疾病,如特发性水肿、睾丸鞘膜积液等。附录:本书循证医学证据强度标准(1)消瘦、心悸明显,状如奔豚者,加红枣30g。()咳逆上气而头昏眼花者,加五味子10g。(3)浮肿者,甘草可适当减量。相关阅读:茯苓饮动悸常用经方参照表
茯苓桂枝白术甘草汤
伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,真武汤主之。此条订正。茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两 桂枝三两 白术 甘草各二两上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。苓桂术甘为痰饮主方。心下逆满,气上冲胸,起则头眩,为水气凌心。此与《痰饮篇》胸胁支满目眩,苓桂术甘汤主之者,其病正同。惟发汗动经,身瞷动振振欲擗地者,即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄,水气乘虚而上,则为头眩。阳气散亡,气血两虚,故气微力弱,不能自持,而振振动摇,若欲倾仆者然。然则本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”,当在头眩之下。“发汗动经身为振振摇者”下,当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡,正须附子以收之也。况脉之沉紧,正为肾气虚寒乎,此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓振振摇为中胃虚微,振振欲擗地为心肾两虚,不知何所依据而强分二也。《胡希恕讲伤寒杂病论》茯苓桂枝白术甘草汤67.伤寒,若吐,若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。讲解:伤寒当发汗,若吐、若下均属逆治,心下逆满者,胃虚水气冲逆于中。气上冲胸者,是表未解。起则头眩,为水气冲逆于上。脉沉紧为里有水饮之应。虽表未解,也不可发汗,若误发之,激动水饮,则必动及经脉而身为振振摇。对此宜茯苓桂枝白术甘草汤主治。伤寒心下有水气,若误施吐下,胃中气虚,表复不解,最容易导致水伴冲气而上犯。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,就是水气上逆的表现。此时应用本方降气冲而逐水饮,使里和表亦解。若再误发其汗,则必动及经脉,而为身振振摇的变证。本方于桂枝甘草汤加茯苓、白术,故治桂枝甘草汤证小便不利、心下逆满而头眩心悸者。《伤寒论研读与经义发微》茯苓桂枝白术甘草汤〔原文〕 伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)本条为误治导致脾虚饮停证证治及治疗禁例。邪在太阳,误用吐下,损伤脾胃阳气,导致中虚运化失权,水饮内停。饮停心下,故心下逆满;且胸下逆满证以夜间为甚,气候温和则轻,遇冷则加重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。水饮内停,蒙蔽清阳,故起则头眩,站立时,头为高位,心脾阳虚,不能上养清窍,亦可能导致起则头眩。脉沉主里,脉紧主有寒饮。故宜用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化饮。若误汗,则更伤阳气,使经脉失却濡养,而身体震颤动摇而不能自主。本病证是因中焦阳虚,脾失健运,气不化水,聚湿而成。水饮停于胸胁,则胸胁胀满;上凌心肺则心悸,短气而咳;饮阻于中,清阳不升,则目眩头晕;脉弦滑或沉紧,均属水饮之证。治之之法,《金匮要略》明确提出:“病痰饮者,当以温药和之(15)”,“短气有微饮,当从小便去之(17)”。本方即从温化渗湿立法。故以茯苓为君药,健脾并渗利水湿;臣以桂枝温阳化气,配合茯苓以温化水饮;佐以白术补益脾气,且助茯苓运化水湿;使以炙甘草调和诸药,配合茯苓、白术兼能补脾,配合桂枝以甘温补阳。四药合用,共奏健脾渗湿,温化痰饮之功。如何理解气上冲胸?心阳亏虚,水气上冲,其证有二:患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲;或不见明显的气上冲,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确,故也不难辨认为是水气上冲病证。如何理解“起则头眩”?起则头弦一方面由于脾阳亏虚,水气上冲,阴来搏阳;另一方面是因心脾阳虚,在站立时,头位置最高,脾阳虚,不能上达高窍,清窍失养所致。 脾阳虚弱,寒饮内停。 眩晕、纳呆、乏力、胸胁痞满、呕恶、心悸、咳嗽、舌质淡、舌体胖、苔白腻或白滑、脉弦或脉沉紧。 苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤的鉴别:苓桂术甘汤证表现为心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。乃脾阳虚弱,水停中焦所致。治疗用白术不用大枣,重在健脾。有温阳健脾利水平冲之效。苓桂枣甘汤证表现为脐下悸,欲作奔豚,乃心阳虚弱,下焦水寒之气欲往上逆,治以温补心阳,培土制水。治疗用大枣不用白术,重在培土制水。 治法:健脾渗湿,温化痰饮。煎服法:上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。本方中茯苓作用有四:甘淡利水;养心安神;行肺之治节;补脾厚土。所以,茯苓一味而有消阴利水,养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有三:通阳以消阴;下气以降冲;补心阳以制水寒,而与茯苓配合相得益彰,亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓,则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成,缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿;炙甘草则助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥。加减法:若咳嗽痰多者,加半夏、陈皮以燥湿化痰;心下痞,腹中有水声,可加枳实以快气行水。使用注意:本方药性偏温,且利小便,故痰饮化热及阴虚之人忌用。 苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方。临床既可治脾虚水气上冲,又可治脾虚痰饮内停,故其应用范围非常广泛。无论何病,凡因心脾不足而导致水饮内停或上逆者,皆可使用。1.中阳不足,痰饮内停:经云:脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。此言水津之输布,全赖脾土之转运也。思虑劳倦,脾土乃伤,中运不力,水精未能四布,聚饮成痰,书所谓“脾为生痰之源”是矣。方用白术、茯苓、甘草,崇土以助其运;桂枝通阳化气,使水饮从小便而去也。故可用本方治疗痰饮病。“病痰饮者,当以温药治之”,太阴湿土,得阳始运,此之谓也。如临床用此方治疗肥胖症、淋巴结肿大、皮下脂肪瘤、类风湿性关节炎关节肿大变形等属脾虚痰饮证者。.痰饮上犯,清阳不升:《伤寒论》中苓桂术甘汤证表现为“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。”是属痰饮上犯,清阳不升导致的眩晕。故常用于治疗脾虚饮停导致的“美尼尔氏综合征”、颈椎病、高血压病等有眩晕、头痛、头昏、耳鸣症状者。3.脾虚不摄,清阳下陷:苓桂术甘汤有健脾渗湿,温化痰饮的功效,方中茯苓淡渗利水;桂枝温阳降冲,助气化以行水;白术、甘草补脾和中以制水。可用治疗脾虚不摄,清阳下陷所致的下利、滑精、带下、崩漏等病。4.脾阳亏虚,筋脉失养:古云:“痿证独取阳明”故后世治痿诸者,多从阳明着手。然脾虚痰饮停聚于中焦,阳气不达于下肢,使筋脉失其温煦濡养同样可以导致肢体痿废不用,用苓桂术甘汤温阳利水,使饮去阳复、筋脉得养,痿证自愈。《内经》云:“阳气者,精则养神、柔则养筋。”5.心脾不足,水饮内停:心阳虚衰,坐镇无权,脾阳不足,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳闭塞,而心胸作痛;水气凌心,则心悸而动;心律失调则脉弦而结;阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而使喉中窒塞;水邪发动,肾阳失于约束(肾之志为恐),其人所以恐怖欲死。治以通阳下气,利水宁心。临床上心脾不足,水饮内停的心脏病心悸、心律失常、心源性水肿常用苓桂术甘汤治疗。6.肺脾两虚,痰湿内停:《素问?经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”说明人体水液正常代谢时,肺与脾关系密切。如脾胃运化失常,谷入于胃不能散其精则聚湿生痰,水入于胃不能输化其气,痰饮内聚,可以影响肺气的宣发和肃降。培土健脾,温化痰饮,可以培土生金,故苓桂术甘汤常用于治疗肺脾两虚,痰湿内停的咳嗽、哮喘、咳而遗尿、遗尿症。7.脾胃阳虚,运化失权:脾胃是后天之本,气血生化之源。脾胃阳虚,运化失权,痰湿内聚,导致中焦气机升降失常,可表现为胃脘痞胀、胃痛、呕吐、脘腹胀满、气短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮肿、痰多、寐差等。总之无论何种疾病,只要临床表现为眩晕、纳呆、心悸、形寒肢冷、呕恶、胸胁满闷、脘腹痞胀、咳嗽痰多、面色不华、口渴、失眠、发热、少气懒言、神疲乏力、形体消瘦、浮肿、自汗、全身关节酸痛、胃中有振水音、小便不利、气上冲胸、大便不调、舌质淡、苔白腻、脉沉弦或沉滑,符合苓桂术甘汤证之病机者,皆可加减用之。 成无己:阳气不足者,补之以甘,茯苓、白术生津液而益阳也;里气逆者,散之以辛,桂枝、甘草,行阳散气。《注解伤寒论》关于67条原文,一直有两种声音。有像曹颖甫前辈一样主张:伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,真武汤主之。也有像胡希恕前辈主张:67.伤寒,若吐,若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。关于主张身为振振摇者,《医宗金鉴》主张这里应用,此汤救麻*之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草、苓、朮,是以扶表阳以涤饮也。振振欲擗地者,真武汤主之。盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜、苓、朮,是以壮里阳以制水也。综上所述,尽管有争议,但由于吐、下加上误汗等一系列的误治,造成患者阳虚水盛,无论身振振摇还是振振欲擗地者皆是因寒而起。个人更倾向于曹颖甫前辈的主张。另附刘渡舟前辈《伤寒挈要》里的一则医案以便共同学习,也欢迎大家积极跟帖讨论。
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本文摘自《经方使用手册》(第4版)
作者/*煌。编辑/刘继芳
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