编辑推荐语
吴鞠通在《温病条辨》中提出具有芳香特点的药物有40余味,方剂约80余首,约占总数方的38.46%。由此探讨芳香类药物辛散透热、透络活络、开窍醒神、行气定痛、辟秽涤浊、醒脾开胃、温肾暖肝的作用及所治疾病。[摘要]《温病条辨》在疾病病机或药物使用方面提出了诸多芳香药治病思路,三焦疾病皆有论述,温热湿热均有涉猎。采集著述,结合临床,间附己意,探讨芳香类药物辛散透热、透络活络、开窍醒神、行气定痛、辟秽涤浊、醒脾开胃、温肾暖肝的作用及所治疾病,并提出芳香药临证备要。细读《温病条辨》,吴鞠通在病机或药物方面明确提出具有芳香特点的药物有荆芥穗、藿香、郁金、桑叶、菊花、香豆豉、淡豆豉、荷叶、石菖蒲、麝香、冰片、雄*、木香、青木香、公丁香、母丁香、薄荷、乳香、没药、香薷、鲜扁豆花、白蔻仁、紫苏叶、白芷、桂枝、小茴香、降香、沉香、安息香、艾叶、川椒、草果、吴茱萸、蟾酥、青蒿、香附、大茴香、肉桂、高良姜、砂仁、香粳米等,约40余味,分布《温病条辨》方剂约80余首,约占总数方的38.46%,其论多见条文下注解。芳香药作用广泛,所治病证夥颐,笔者践之,确有效验。
1辨证运用
1.1芳香散热
热性疾病不可见热即用寒凉,具有芳香特点的药物可起到迅速退热之效。芳香疏散之性,外走肌表,开宣毛窍,可“使邪火随诸香一齐俱散也”(《温病条辨·上焦篇》第16条注)。西医认为,发热是由于下丘脑体温调节中枢异常引起的,芳香药物走窜,吸收快,可迅速到达脑部,有利于降温。《温病条辨》常用荆芥穗、香薷、桂枝、紫苏叶、白芷、淡豆豉等辛温芳香透邪,用香豆豉、薄荷、菊花、桑叶等辛凉芳香散热,用辛苦寒而芳香的青蒿、郁金等内外双解。药物主要体现在银翘散、青蒿鳖甲汤、新加香薷饮、桑菊饮、栀子豉汤、安宫牛*丸等方,所治热病涵盖了温病卫气营血分证。此类芳香药既治外感发热,也疗内伤发热。对于外感发热性疾病,荆芥穗是退热佳品,《温病条辨·上焦篇》第4条注:“芥穗芳香,散热解*。”该药微温而气香,我国中原地区百姓常将其作为菜食,未有*性及不良反应。外感发热,无论寒热,只要表闭无汗即可使用。用量可根据表闭汗出多少及鼻塞情况而定,成年人用量多为10~15g,儿童酌减。夏天感受暑湿者,可用香薷,该药辛温而芳香,既能散寒,又能祛湿,发汗作用较好。若寒邪郁闭肌表者,轻则用紫苏叶,重则用桂枝,二药皆芳香。若风热或燥热之邪袭于肺卫者,可用芳香药桑叶、菊花、香豆豉等疏散外邪。
1.2透络活络
《温病条辨》多处论及“络”,主要是对其脏腑生理病理、药物特点及治则治法的论述。对香薷、桑叶、青蒿、乳香、没药等入络、透络、活络功效的描述,犹幽室一灯,为当今络病研究之幸事。外感或内伤皆可导致经络运行气血失常,故及时运用芳香药宣通经络,采取透络、活络之法,可不致气血郁滞。吴鞠通继承了叶天士“非辛香无以通络”与“病在脉络,为之辛香以开通”的思想,运用芳香药,既治疗卫分表证肺络障碍的无汗、头痛、咳嗽,也用于阴分里证络病的发热、形瘦、舌红。所治疾病范围,既有温*病血络瘀滞的焮赤肿块,也有寒湿停留经络的癥瘕、痹病等。如《温病条辨·上焦篇》第24条新加香薷饮方,用香薷“辛温芳香,能由肺之经而达其络”治疗手太阴暑温但汗不出者。《温病条辨·上焦篇》第6条桑菊饮方,基于桑叶“芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气”的特征,治疗热伤肺络的“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者”。笔者用其治疗各类咳嗽,效果显著。《温病条辨》中的中、下焦篇第83条、第12条青蒿鳖甲汤方,以“青蒿领邪,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽,开络之功则较柴胡有独胜”,“以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出”。柴胡、青蒿是临床上常用的清热药,青蒿较柴胡芳香且开络、透络作用显著,故笔者临床用于外感及内伤发热更喜用青蒿。该药既可用于温热性疾病,也可用于湿热性疾病,不仅可用于普通疾病导致的发热,也可用于传染性较强的温疫发热。清代陈士铎《本草新编》记载:“盖青蒿泻火热,又不耗伤气血,用之以佐气血之药,大建奇功。可君可臣,而又可佐使,无往不宜也。”用青蒿治疗发热,注意两点:一是用量要大,成人可用20~50g,儿童10~20g;二是不宜久煎。《肘后备急方·治寒热诸疟方》记载:“青蒿一握,以水二升,渍,绞取汁,尽服之。”对临床颇有启迪。芳香药治疗疮疡肿*可通络活络、消肿散结,宋代陈自明《外科精要》中早有论述:“疮疡皆因气滞血凝,宜服香剂,盖香能行气通血也。”《温病条辨·上焦篇》第20条中的三*二香散方,用于治疗温*头面焮赤肿块,用香油调敷乳香、没药,达到“二香,透络中余热而定痛”的目的。扁桃体肿大、淋巴结肿大、鼻腺样体肥大等,均可从络病考虑,予以荆芥穗、白芷、藿香、薄荷等芳香药宣络、活络、透络。
1.3开窍醒神
浓郁的芳香药,因其走窜之性较强,可起到开窍启闭、苏醒神志之功。既可用于邪蒙心脑清窍的神昏谵语、神志昏蒙、胸部痞闷、头重头沉等,也可用于因邪气阻闭鼻窍、耳窍、二阴之窍所致的鼻塞、耳鸣耳聋及二便闭塞不通。芳香药宣泄郁滞,上达巅顶,通利九窍,凡是邪气壅塞、气机闭阻、九窍不通者,均可使用。《温病条辨》中芳香开窍药有郁金、冰片、麝香、安息香、石菖蒲等,主要见于安宫牛*丸、紫雪丹、局方至宝丹、三香汤、杏仁滑石汤等方。如《温病条辨·上焦篇》第16条安宫牛*丸方,用郁金、冰片、雄*、麝香“芳香化秽浊而利诸窍”。紫雪丹方用木香、沉香、丁香、麝香“诸香化秽浊,或开上窍,或开下窍,使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也”。《温病条辨·中焦篇》第55条三香汤方,以“香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁”,用于“湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵”。《温病条辨·中焦篇》第42条,治疗心胸痞闷的杏仁滑石汤方,用郁金“芳香走窍而开闭结”。笔者用安宫牛*丸治疗中风神昏、高热谵语,用三香汤治疗头昏沉,临床效果卓著。芳香开窍药治疗窍闭神昏历史悠久,现代临床用其治疗脑卒中也有确切疗效,其机制主要是通过抗氧化损伤,影响血脑屏障通透性,抑制炎性损伤及凋亡,发挥脑保护作用。因痰湿蒙蔽头部清窍而致的头沉、头重,辨证加入石菖蒲、郁金,多数服用1~2周,可日渐而安。若头昏沉,则用药不可过于寒凉,否则更易冰遏清窍气机;更不可再用六味地*丸或健脑补肾丸等滋腻养阴,否则病深不解。唯有芳香流气之品为治痰湿之金针,学者不可以其近而忽之。
1.4行气定痛
芳香药具有走窜通达之性,在疏散气机、透达经络、行气活络、通经止痛方面尤著。《温病条辨》运用较广的有降香、木香、小茴香、川楝子、丁香、川椒、吴茱萸等,见于香附旋覆花汤、三*二香散、桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤、化癥回生丹、椒桂汤、天台乌药散、加减木防己汤等方,主治头痛、心腹冷痛、肢体痛、疝气、癥瘕等。如《温病条辨·下焦篇》第41条香附旋覆花汤方,治疗伏暑、湿温胁痛,若“痛甚者,加降香末”。《温病条辨·上焦篇》补第4条,用木香、小茴香芳香定痛,以治疗“燥金司令,头痛,身寒热,胸胁痛,甚则疝瘕痛者”。《温病条辨·下焦篇》第52条椒桂汤,“方以川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里,又芳香化浊流气”,治疗寒湿成疝、脐痛或胁下痛。《温病条辨·下焦篇》第54条天台乌药散,用“木香透络定痛”。《温病条辨·上焦篇》补第7条化癥回生丹方,用麝香、公丁香、降香、小茴香、乳香、高良姜“芳香入络而化浊”。对于“治痹之祖方”的加减木防己汤,提出行痹加桂枝、桑叶的芳香治法,为临床芳香药治疗痹病疼痛提供了思路。笔者临床治疗胁肋、脘腹疼痛者,善用芳香的肉桂、白芷、降香、高良姜、香附等,对胃肠炎性病变、肠系膜淋巴结炎、肋间神经痛及妇科痛经等,止痛效果良好。如一老年患者,腹痛30余年,食凉甚,初用参苓白术散加减治疗1周,佥未中肯;二诊时加入白芷、乳香、肉桂、香附、藿香、降香,7剂服完,疼痛立减,后调理2周,日渐而瘳。另一老人,左胁肋疼痛月余,时有嗳气,用吴鞠通香附旋覆花汤加降香治疗,服药2周,诸恙咸安。芳香药可用于癌症疼痛,减轻乳腺癌患者围手术期的焦虑与疼痛,使患者在情绪体验及躯体反应两方面获得良好的改善;也可用于分娩疼痛,有效缓解产妇疼痛并缩短产程,减少剖宫产率。
1.5辟秽涤浊
疫病多有秽浊之气相染,《温病条辨》曰:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊。”清代石寿棠《温病合编》谓:“温疫者,温盛为疫,乃湿土中郁蒸之气,多兼秽浊,家传户染,若役使然也。”《本草正义》也记载:“盖疠疫以气染人,无非湿浊秽腐之熏蒸。”芳香药有疏通气机、宣化湿浊之功。芳香为清气之正,能鼓舞人体正气,如《神农本草经百种录》云:“香者气正,正气盛则除邪辟秽也。”《温病条辨》治疫病主要用公丁香、母丁香、川椒、小茴香、降香、沉香、石菖蒲、青木香、雄*、草果、蟾酥等,见于霹雳散、立生丹、厚朴草果汤等方,所治疫病主要为霍乱、疟疾、痢疾等。《温病条辨·上焦篇》补第8条霹雳散方,重用公丁香、草果、川椒、小茴香、降香、木香、雄*等治疗霍乱,其疗效机制为“重用芳香,急驱秽浊。一面由脏真而别络、大络,外出筋经、经络以达皮毛;一面由脏络、腑络以通六腑,外达九窍。俾秽浊阴邪,一齐立解”。《温病条辨·中焦篇》附方立生丹,此方妙在“刚燥药中加芳香透络”,除用母丁香、沉香、明雄*外,尚用蟾酥“物之浊而灵者,其酥入络,以*攻*”,用治霍乱、疟疾、痢疾等。芳香药的内服或外用,在中国疫病防治史上渊源流长。芳香辟秽既有其文化观念的传承,也有其实际应用效果的必然推广。过去广东阳春县百姓用砂仁防治牛瘟,近年在禽流感流行时,以芳香食材八角为原料提炼而成的抗病*药磷酸奥司他韦(达菲)临床疗效确切。因此,筛选防治疫病的芳香药,有助于为治疗相关传染病提供思路。未来基于芳香药材研制的防治疫病新药或新方法,必定给人们带来更多福祉。
1.6醒脾开胃
《本草正义》记载“芳香能助中州清气”。土爱暖而喜芳香,香入脾,故芳香药能醒脾开胃、助脾运化,善治脾胃气滞、湿浊中阻证。藿香、白蔻仁、砂仁、草果等是《温病条辨》中常用的醒脾开胃药,主要方剂有滑石藿香汤、四苓加木瓜草果厚朴汤、四苓合芩芍汤、加减芩芍汤、五加减正气散、草果茵陈汤、温脾汤、茵陈白芷汤、加味参苓白术散等,所治病证主要是寒湿或湿热之邪阻于脾胃而致的脘腹胀满疼痛、自利不爽、小便短少、苔腻等。吴鞠通对草果使用情有独钟,在多个方剂及加减方中用之,其作用在《温病条辨·中焦篇》第46条云:“草果温太阴独胜之寒,芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。”草果辛温而芳香,燥湿温中作用佳,临床若遇脾湿较重、困阻中焦、舌苔白厚腻且一般祛湿药不能除者,加入草果可湿减苔退。该药与厚朴、槟榔相配,是治疗湿阻膜原证的角药,三味合用,直达巢穴,湿邪遂遁。《温病条辨·中焦篇》第91条滑石藿香汤,用藿香、白蔻仁治疗肠道积滞所致的痢疾、泄泻、脘腹疼痛等,起到“芳香利窍,治所以致积之因,庶积滞不期愈而自愈矣”的作用。用白芷“芳香悦脾而燥湿”(《温病条辨·下焦篇》第63条),用砂仁、肉蔻“从下焦固涩浊气,二物皆芳香,能涩滑脱,而又能通下焦之郁滞,兼醒脾阳也。为末,取其留中也;引以香粳米,亦以其芳香悦土,以胃所喜为补也”(《温病条辨·下焦篇》第76条)。临床上,不可见纳呆患者就处以焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金等消食之品,辨证伍以芳香药,可起到悦脾开胃纳食之功,笔者喜用砂仁、藿香。脾为邪气所困,易致纳呆、脘腹胀满,故醒脾、悦脾是恢复脾功能的重要治法。
1.7温肾暖肝
芳香药辛散上行,治疗上部疾病易于理解,然下焦肝肾病变,吴鞠通也多用之。若素体肾阳不足,或寒湿伤及肾阳,或寒湿壅滞肝经,则易致腰膝冷痛、下肢浮肿、痿弱不振、宫冷不孕、滑胎、脐腹疼痛、下引睾丸等。《温病条辨》中小茴香、肉桂、桂枝等有温肾补督、暖肝健脾效用,方剂有安肾汤、鹿附汤、天台乌药散、加味异功汤、扶阳汤、参茸汤、通补奇经丸、天根月窟膏等。如《温病条辨·下焦篇》第54条天台乌药散方,以“茴香温关元,暖腰肾,又能透络定痛”治“寒疝,少腹或脐旁,下引睾丸,或掣胁,下掣腰,痛不可忍者”。《温病条辨·下焦篇》第71条参茸汤,用茴香“补冲脉”。《温病条辨·解产难》中的保胎方通补奇经丸、天根月窟膏均用小茴香暖肾温督,与他药配伍治疗阴阳两虚滑胎患者,疗效较好。《温病条辨·下焦篇》第58条加味异功汤,用“归、桂合异功温养下焦之血”治疗劳疟。《温病条辨·下焦篇》第61条扶阳汤,用桂枝“随鹿茸而峻补太阳,以实卫气”。肾虚喘证久治不瘥,笔者常用沉香粉1~3g冲服,一可温肾纳气平喘;二可利用芳香之气,促使肺气流畅,起到开络、活络之功。口腔溃疡常反复发作者,疼痛难忍,辨证加入肉桂3~6g,每多奏效。其治疗机制有三:一是导龙入海,引火归元,起到暖肾之效,使虚火不再上行;二是芳香之性可散脏腑之热;三是芳香可透络、开络,起到通则不痛之效。
2临证备要
“香气大出,即取服,勿过煮”(《温病条辨·上焦篇》第4条),体现了芳香药煎煮时间宜短的特点。香气浓郁、走窜之性较强的芳香药,如麝香、冰片等易动胎气,故孕妇禁用。但大多香气清芬的植物类芳香药,不但对胎儿没有损害,而且有保胎作用,如香附、砂仁等,吴鞠通《医医病书·产后恣用归芎论》曰:“香附一节一膜,深藏根底;缩砂一房一膜,深藏叶底。二者均有胎包深藏之象,故亦能保胎也。”中医思维,格物致知,一朝点破。芳香药味辛而香散,易走窜伤阴、耗损阴血,故有阴血虚者不宜单独应用,可配伍滋阴养血之品,如生地*、熟地*、麦冬、白芍、玉竹、山萸肉等。另外,气虚较重者,亦不可纯用芳香药,当与补气药合用,如临床治疗脾胃气虚者,常用*芪、*参配砂仁或白蔻仁。芳香药性分温热、寒凉两类,但属温热类者较多。热证宜选性偏寒凉者,如冰片、郁金、桑叶、菊花、青蒿、荷叶等;寒证宜用性偏温热者,如荆芥穗、藿香、石菖蒲、砂仁、香薷、肉桂等。根据病机,临证亦可灵活寒温并用。总之,《温病条辨》中的芳香药,三焦疾病皆有论述,温热湿热均有涉猎,六淫致病都可配伍,继承并发挥了古人运用芳香药的治病理论和方法。溯源芳香药,我国及世界诸多国家,都有着丰富的文化内涵和民族特征。芳香药不仅在健康养生、防病治病上广泛使用,而且在生活各方面有浓厚的氛围。随着人们对芳香药的深入了解和研究,其在人们心目中会变的越来越芬芳和馨香。[基金项目]国家自然科学基金课题(编号:)[作者简介]张思超(-),男,山东郓城人,医学博士,教授,博士研究生导师,主要从事温病治法研究。邮箱:zhangsichao.