六大风险规划医疗风险管理规划社保企业补 [复制链接]

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——医疗风险管理规划

社保、企业补充医疗、百万医疗、中端医疗、高端医疗

5大医疗保障的区别与选择

医疗在整个保障体系中属于第四台阶的位置

医疗保障解决支出维度的问题

一、为什么需要医疗险？

重疾险理赔引发的思考—局限性

病种的限制，理赔的要求限制

决定了重疾保障的功能不是解决治疗费用

而是收入补偿、康复费的替代

慢性疾病及普通疾病的诊疗并不在这个保障范围之内

除了重疾，慢性病危机也很可怕

二、社保报销的限制

中国人口13亿，年总诊疗人次数为68亿人次（其中门诊急诊为65亿）

中国居民平均每人每年门诊次数达5次，次均门诊费用.4元。

年，中国13亿人口中，共有1.8亿左右的人次接受了住院治疗，居民年住院率约为13%，平均住院天数为9天，人均住院费用约元。

社保医疗解决医疗费用——限制性

社保的作用：

为参加者提供基本的生活保障和医疗需求；

社会再分配机制，降低社会贫富差距；

减轻企业压力，稳定社会秩序。

社保报销的限制

社会医疗保障的费用交纳

2%+3元（大额医疗费用互助资金）

9%(统筹基金)+1%（大额医疗费用互助资金）

医保门诊报销比例及最高限额

社会医疗保障报销三目录——限制了报销范围和报销比例

以下药品不在基本医保报销范围：

(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(6)社会保险行*部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

我国国产药品种，进口药种，合计种。

社保目录外药品种，占比98.6%；社保目录内药品种，占比1.4%，其中：甲类药品种。乙类药品种（需自负20%-30%）

——摘自《基本医疗保险药品目录》

医保诊疗目录除外项目

医疗服务设施目录

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：

一张图讲解需求—医疗费用的三角图

一张图讲解需求—医疗费用的三角图

企业补充二次医疗保险的局限性

缺点：

①不涵盖社保外用药（如丙类药品）

②乙类药品、乙类医疗服务的自费部分不报销

③最高报销额度不高，一般是1万-3万

三、医疗保障对比解析图

社保

社保报销限制多，保险比例低

企业补充二次报销

企业补充团体医疗保险通常只弥补社保自付一的自费部分（起到降低免赔额的作用）及自付比例问题

缺点：

①不涵盖社保外用药（如丙类药品）

②乙类药品、乙类医疗服务的自费部分不报销

③最高报销额度不高，一般是1万-3万

商业保险百万医疗

优点：保额高，保费低（30岁左右），自费药，进口药都可报销

缺点：有1万免赔额

商业保险中端医疗

优点：保额高，保费中等（30岁左右），自费药，进口药都可报销

缺点：医院，医院不能报销

商业保险高端医疗

优点：保额高，保费高（30岁以上），自费药，进口药都可报销，全球可报销，医院，医院报销

缺点：保费高

不同医疗保障的对比

四、选购医疗保险的四大标准

保险责任全

1、常规责任：

住院费（床位费、救护车）

门诊手术(脂肪瘤切除术、白内障手术治疗等)

特殊门诊（恶性肿瘤免疫、靶向治疗）

住院前后的门急诊费用（天数）、住院津贴等

2、扩展责任：质子重离子、特定疾病的国际和特需部等等

合理免赔额及保额

1、免赔额：

经社保/未经社保是否一致

住院医疗免赔额

重疾免赔额

恶性肿瘤免赔额

2、保额

合理保额-万

增值服务

1、绿通服务

2、住院垫付

续保

1、是否含有保证续保

2、如不含，理赔后是否可以续保

重疾+医疗+意外才是完整的保障体系

《家庭财富保护与传承》

1、最大的风险，是没有看到风险；

2、许多人想让财富成为对家人的祝福，往往却成为了他们的枷锁；

3、最好的做法是控制财富并从中受益，而不是拥有它们。

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