内镜粘膜下剥离术治疗结肠巨大脂肪瘤1例 [复制链接]

患者，女性，48岁，因“反复右下腹痛3年”入院，解便及排气如常，无腹胀、呕吐、发热等表现。外院肠镜提示：升结肠近回盲瓣区见一巨大粘膜下隆起。入院后行结肠超声内镜检查提示：病变呈腔内型生长，起源于粘膜下层，为高回声改变，并自表层向内回声逐渐降低，考虑脂肪瘤可能。患者既往有行剖宫产术、阑尾切除术和胆囊结石切除术史。

8月25日，医院南院消化科宛新建主任率领内镜团队对此病人进行内镜黏膜下剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection,ESD）治疗。进镜至回盲部，于回盲瓣下方升结肠见一巨大粘膜下隆起，质软，无蒂，表面光滑，色红，无糜烂或溃疡形成，见下图。

首先粘膜下注射靛胭脂-甘油果糖溶液，非抬举征（-）。予高频电刀、钩刀及IT刀沿粘膜下病灶周边完整的剥离切除，直至固有肌层。术后见创面少量渗血，以热活检钳及氩气凝固止血，再以尼龙绳及止血夹行荷包缝合。ESD术过程见下图。

本次ESD术难点分析：（1）病变巨大，视野受限，难以全局观察病变；（2）病变位置高，位于升结肠近回盲瓣部位，患者又曾有剖宫产术、阑尾切除术和胆囊结石切除术史3次腹部手术史，存在腹腔粘连、正常解剖结构改变因素，内镜操作灵活性受限。（3）病变周围有大的动脉连及，切除过程中出现多次出血；（4）切除范围大，存在穿孔风险、感染风险大；（5）病损呈球形，完整切除取出过程困难，尤其通过结肠脾曲和乙状结肠时阻力大。

在宛新建主任谨慎、耐心的操作及全体内镜医护人员的共同努力下，历经3小时，终于“图穷匕首见”，一个巨大的脂肪瘤呈现于大家面前。标本色*，呈卵圆形、分叶状结构，质软，有菲薄的包膜，最大直径达6-8cm，见下图。术后病理证实为（升结肠）粘膜下脂肪瘤。

术后首日患者曾有低热，轻微腹胀，查体：腹部体征不明显。给予加强抗炎、胃肠减压和肛管排气等保守治疗后，患者恢复顺利，目前已予出院。

关于ESD切除结肠巨大病变的报道中，年日本国立癌研究中心发表的一篇ESD切除结肠肿瘤的病例中，切除的最大病变直径为15cm。年NTT东日本关东病院报道的ESD切除的结肠最大肿瘤直径为8cm。而根据国内近年的零星报道，对结肠巨大病变的ESD术，有报道切除直肠息肉直径为8cm大小，切除的结肠肝曲的腺瘤直径为7cm。该病例是我市一南院消化内镜中心至目前实施ESD术切除的最大的结肠肿瘤。

本次高位结肠的巨大脂肪瘤的ESD术，给我们市一消化南院内镜室提供了宝贵的实践经验，鼓舞了我们团队积极拓展内镜技术的士气。镜海无涯，苦乐相伴，我们坚定往前走！

宛新建，消化科副主任（南部），实训中心主任，医学博士、主任医师、教授、博士生导师。毕业于第二*医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。