随着社会对保险救济需求的增强各类保险纷至沓来行业竞争愈显激烈因保险条款多是冗长繁杂人们极少会认真阅读、理解条款后再行投保大都是在保险业务员的“介绍”下购买保险重大疾病险是消费者立足对自身及家人的身体健康和生命珍惜而投保的一款保险也是在理赔时极易产生纠纷的保险“理赔难”普遍表现为对保险合同格式条款解释不一或保险公司对免责条款及易产生歧义内容未明确约定、解释说明未履行告知义务等在人身保险合同中“重大疾病”并非指具体的病种何为重大以及哪些疾病属于重大疾病合同中往往并未完全列举实践中保险人与投保人经常对重大疾病的理解产生争议本期通过案例解析的方式带大家一同解锁重疾险中以限定治疗方式来限制被保险人权利保险人应否承担保险责任的问题
案例一
案件详情
吴某工作的公司为其投保了团体人身保险，其中重大疾病保险中重大疾病的释义包括主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。吴某经诊断患有急性主动脉夹层，行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。保险公司以吴某的手术未达重大疾病标准为由拒赔。
裁判结果
法院经审理认为，上述合同条款系保险公司以限定治疗方式来限制吴某获得理赔的权利，免除自己的保险责任的格式条款，根据《保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。保险公司应向吴某赔付重大疾病保险金。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十九条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》
第十三条投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
案例解析
按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。
案例二
案件详情
伍某于某年4月10日通过某保险公司网站投保了某一重大疾病保险，保险期间终身，交费年限为20年，年交保费元，保险金额为10万元。4月23日，伍某签收了纸质保单回执，确认收到了保险合同。12月28日伍某因病住院，被确诊为右肾血管平滑肌脂肪瘤，并根据治疗需要进行了右肾切除术和下腔静脉修补术。后，伍某向保险公司提交了理赔申请。保险公司以该手术不符合保险合同对“重大器官移植术”的定义而属于免责范围为由拒绝给付保险金。故伍某向当地法院提起诉讼。
裁判结果
本案被保险人伍某在保险期限内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对其健康及生活造成了较为严重的影响，应属于重大疾病范围，保险公司应依保险合同约定向其给付重大疾病保险金10万元。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十七条：
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
案例解析
伍某与保险公司之间所签订的重大疾病保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同。作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方做特别注意，向投保人做明确的说明或做特别的解释。如果保险人未做明确说明，该条款对投保人不产生效力。
法官说法
1、根据《保险法》相关法律规定，对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提醒，在订立该保险合同时，提供格式合同一方的保险人，应履行其关于免责条款的说明义务，不仅应依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且对合同中的免责条款应进行主动详尽的解释，否则无论被保险人患疾病是否属于重大疾病或条款责任免除的情形，这些免责条款均不产生法律效力。
2、保险公司在制定保险合同时，合同的全部条款应遵循相互解释的原则，以确定每一条款从整个行为所获得的意义。重大疾病概念的解释不能仅限于该保险合同条款本身，而应统观合同的全部条款及医学等多方面的解释，使保险合同在满足保险人利益的同时满足被保险人的合理期待。
END
来源：包头铁路运输法院
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