查房主持者介绍自己
提出教学查房病人、病种
查房目的：
1、了解消渴、DM定义和分类
2、了解T1DM与T2DM病因、发病机理
3、掌握DM的临床表现、并发症、辅助检查及诊断思路
4、掌握DM的治疗原则
重点：
1.糖尿病的诊断思路
2、糖尿病治疗方案
难点：
1.消渴的病因病机
2.DM鉴别诊断
3.DM并发症筛查
4.治疗药物选择
主管规培医生向病人问候，说明意图并取得患者配合
主管规培医生将病历交查房主持医师，脱稿向主持医师汇报病史
63岁男
主诉：口干多尿8年，肢端疼痛麻木1年，加重1周。
现病史：患者于8年前无明显原因及诱因出现口干多尿多饮，体检发现空腹血糖7.0mmol/L，被诊断为2型糖尿病。开始给予盐酸二甲双胍0.5gtidpo治疗，后因血糖控制不佳改为长秀霖20uqdih治疗，2年前改为优泌乐25早24u晚22u餐前即刻皮下注射，恩格列净10mgqdpo，盐酸二甲双胍0.5gtidpo，后自行停用晚餐前胰岛素。监测空腹血糖波动于15mmol/L，餐后未测。随病情进展，逐渐出现视物模糊伴视力下降，2年前住院行相关检查后诊断：2型糖尿病性周围血管病变2型糖尿病性周围神经病变2型糖尿病性视网膜病变，给予对症治疗后好转出院。1年前出现肢端麻木、发凉，针刺样疼痛，为对称性，自行口服甲钴胺片效差。1周前无明显原因及诱因出现多尿多饮口干加重，乏力，肢端疼痛加重，伴双眼视物模糊伴视力下降，为系统治疗，于今日就诊我院门诊，门诊以“消渴病2型糖尿病伴多个并发症”入院。现症见：患者全身乏力，口干多尿多饮，夜尿3~4次，视物模糊，视力下降，下肢肢端肢端麻木、发凉，针刺样疼痛明显，下肢无力，无心慌胸闷，无无飞蚊症，无肢体活动不利。自发病以来，患者精神一般，纳食可，大便可，1天1次，体重增加3kg。
“高血压病”病史20年，最高/mmHg，口服“倍他乐克缓释片47.5mgqd，氯沙坦钾片1片/日”治疗，血压控制在/90mmHg。
既往史：平素身体一般。年出现“脑梗塞”病史。否认结核等传染病病史。否认心脏病病史，年在“医院”行“脂肪瘤切除术”，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
家族史：父亲有高血压病，否认糖尿病及其他疾病家族史。
检查：胸部CT示：1、右肺上叶微小实性结节2、右肺下叶少许纤维条索3、主动脉及冠状动脉管壁钙化4、甲状腺左侧叶结节5、扫及胆囊结石；双肾低密度灶。眼底检查结果血管彩超腹部彩超。
化验：糖化血红蛋白:10.9%↑；抗胰岛素抗体:28.76IU/ml↑;尿常规：尿蛋白:2+;葡萄糖:4+;白细胞:+-;尿微量白蛋白:.19mg/L↑;尿ACR:.91mg/g↑;
入院诊断：
中医诊断：消渴气阴亏虚
西医诊断：1.2型糖尿病伴多个并发症2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性周围神经病痛性周围神经病2型糖尿病性周围血管病变2.高血压病3级（极高危）3.陈旧性脑梗死4.脂肪瘤术后
上级医师补充
主持者补充遗漏简要评价
实习医师询问病情查体：
查体重点：
中医望闻问切
甲状腺查体
糖尿病神经病变查体
主持者进行引导和纠正查体
主持者询问病情，做查体示范
示教室讨论：
主持者对病历的优缺点进行评价，总结患者病情特点
病例讲解与讨论
提问：什么是DM？
糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中一高血糖为主要标志。
流行病学：目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。滕卫平教授团队最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率已高达11.2%。
提问：消渴病定义，糖尿病与消渴病的关系？
糖尿病在中国传统医学中称为“消渴病”，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。
两者既有相同点，又有不同之处，主要区别有：
1、消渴表现为多饮、多食、多尿、消瘦，称为“三多一少”症，而2型糖尿病大多是肥胖症患者；
2、消渴症包含尿崩症，容纳了现代医学多种疾病，而糖尿病是主要以血糖升高为主的一种代谢性疾病。
提问：消渴病机
消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行。随小便排出体外，故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。
提问：消渴病因
1.禀赋不足早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。其中尤以阴虚体质最易罹患。
2.饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《素问.奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
3.情志失调长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。
4.劳欲过度房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴
结合年最新中国糖尿病指南中医部分：糖尿病称为糖络病，分为脾瘅（肥胖型）和消瘅（消瘦型)糖尿病全程分为郁热虚损四个阶段。
思考题：该患者属于哪一类、哪一期？
提问：DM分型
1型糖尿病——胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏
2型糖尿病
特殊类型糖尿病包括：B细胞功能基因缺陷、胰岛素作用的基因异常、胰腺外分泌疾病、内分泌疫病、药物或化学制剂等所致的糖尿病
妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM)
提问：DM发病病因与发病机制
1．遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
2．环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。
3.1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。
提问：1型和2型糖尿病区别
思考：这位患者属于哪一型？
提问：DM诊断标准
中华医学会糖尿病学分会（WHO)
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(mg/dl)或
2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(mg/dl)或
3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，
2hPG水平≥11.1mmol/l(mg/dl)
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
u糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（IFG)，糖耐量减低(IGT，或称糖耐量受损)
uIFG及IGT可单独或合并存在。
提问：年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c列入诊断标准？我国目前是否采用这个标准呢？
糖化血红蛋白可以准确反映较长期血糖控生到的程度，在血糖监控中发挥着重要作用。可以说没有其他任何一个血糖控制指标(包括空胶复血糖、负荷后血糖、血糖波动等)像糖化血红蛋白这样稳定，因此，所有的糖尿病权威指南者那将糖化血红蛋白作为糖尿病患者血糖控制的金标准。年中国糖尿病指南在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准——B级证据。
提问：尿糖可以作为诊断标准吗？
肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为DM诊断标准。
提问：糖尿病的急性并发症
低血糖
糖尿病酮症酸中毒
高渗性非酮症糖尿病昏迷
糖尿病乳酸性酸中毒
提问：糖尿病慢性并发症
微血管并发症
糖尿病眼部并发症
糖尿病肾病
糖尿病神经病变
大血管并发症
糖尿病心血管疾病
糖尿病周圍血管疾病
糖尿病脑血管疾病
糖尿病足
糖尿病皮肤病变
DM合并症：
感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等
提问：DM诊断思路（结合患者、引导实习医师思考）
①是不是DM？
②什么类型DM？
排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2型DM鉴别；
③DM有什么并发症？合并症？
提问：糖尿病的治疗包括哪些方面
提问：该患者入院前口服二甲双胍+恩格列净、优泌乐25早20u降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g3/日）、胰岛素泵强化治疗+度拉糖肽qwih是否合理？
提问：糖尿病肾病在治疗上应该注意哪些方面？
总结患者目前诊断加完善相关治疗措施
提问：消渴中医研究新进展
提问：DM研究新进展
补充研究新进展
归纳总结：
总结本次教学查房是否达到预期的目标
点评规培医生在教学查房中的表现，提出改进意见。
课后思考题：
1.DM的诊断标准
2.DM药物分类及代表药物
3.糖尿病肾病（DN）的分期及治疗原则。
指定阅读参考资料
宣布查房结束
主持教师签字： 记录者签字：