一，大病保险概述，1.大病保险概念。城乡居民大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是使大部分人不会因为疾病陷入经济困境。城乡居民大病保险中的“大病”并不仅仅是指罹患重大疾病，对于重大疾病的范畴我国最初并没有一个统一的规定，随后《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的出台对重大疾病做出相应的规定，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等疾病。商业保险公司在制定重大疾病保险产品时可以增加其它疾病的种类。我国卫生部农村重大疾病保障与救助范围包括尿毒症等23种疾病。
重大疾病的衡量标准是指个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地城镇居民上一年度年人均可支配收入或农民年人均纯收入，就会发生灾难性医疗支出。而世界卫生组织对家庭灾难性支出的界定是：一个家庭的医疗支出占家庭支付能力的比重等于或大于40%，其中，家庭支付能力指除去生存需要（食物支出）之外的有效收入。
2.大病保险性质。城乡居民大病保险属于商业保险还是社会保险的范畴，即大病保险的性质，直接影响着大病保险的实施。可以从大病保险的制度建立的各个环节上来分析大病保险的性质。从大病保险政策出发，大病保险是为了缓解人们因重大疾病的发生而造成的经济负担而设立的，它是由政府来制定各项标准，包括筹资标准、筹资来源、赔付范围、赔付人群等具体的操作细节，从大病保险的筹资来源来看，大病保险的筹资主要是来自政府财政拨款、城镇居民医疗保险和新农合基金，而商业保险资金则全部来源与个人。在专业程度上，政府缺乏专业的管理水平以及经营健康险的相关经验，如果大病保险完全由政府进行运作，则问题可能频出。
各地方也缺乏大病保险等类似保险运作的经验，难以构建完善的大病保险制度。如果完全由商业保险机构运作，那么商业保险公司会在追求盈利的前提下，把那些真正需要帮助的人排除在外，违背大病保险制度建立的目标。因此，完全说城乡居民大病保险是社会保险或着是商业保险都太绝对了。为了使大病保险发挥其应有的作用，也为了大病保险顺利的运行，不仅需要政府进行政策的制定，同时也需要商业保险公司的介入，利用专业的管理来使大病保险更好的发挥作用。
在整个大病保险的过程中，政府是大病保险相关政策的制定者，并且决定采用哪种方式推进大病保险运作，在按照相关规定确定了具体的商业保险公司后，商业保险公司按照要求为广大参保人提供大病保险服务，此时政府是监测大病保险整体流程的监督者。事实上，这种监督者与服务者的界定并不明确，一方面商业保险公司在提供服务的同时，对医疗行为也可以进行监督；另一方面，政府虽然是政策的制定者和过程的监督者，但仍然与商业保险公司紧密合作，为广大参保人提供服务。
3.我国大病保险的三个发展阶段。我国部分地区早在20世纪初就开始探索大病保险，各地政府根据自身实际情况制定了相关措施并进行了实践。纵观我国大病保险制度的发展过程，可将发展过程分为三个阶段。第一阶段：大病保险的初步发展阶段（年—年）在国家开始正式实施大病保险之前，各地区在面对广大人民因病返贫的社会问题时，先后制定了地方法规并进行实施各地区根据自己的实际情况制定了符合地区发展的大病保险相关政策，同时在实践的过程中也探索出了很多经典的大病保险发展模式，这为大病保险更广泛的推行提供了更多的经验。
第二阶段：大病保险的试点阶段（年—年）为完善我国的医疗保险体系，我国各地区在经历了大病保险制度独立探索后，年8月30日，国家发展改革委等6部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。截至到年底，23个省份纷纷着手制定大病保险的具体实施细则，各地区在经历了大病保险制度独立探索后，全国逐渐全面开展大病保险。
第三阶段：大病保险全面开展阶段（年—至今）在《指导意见》出台之后，虽然大病保险全国覆盖面已经达到80%，仍然还有部分地区没有开展大病保险试点。因此，年1月，国务院医改办出台了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，规定要在年底前没有开展试点的省份也要全面开展大病保险。截至年，12家保险公司已在全国25个省个统筹地区签订大病保险合同，覆盖人口3.7亿人，涉及保费收入91亿。主要市场由国寿和人保占据，其他保险公司也纷纷提升对大病业务重视程度，积极发力扩展市场。截至年，大病保险已经覆盖全国城乡。
二，商业保险公司参与大病保险的政策背景
1.商业保险公司参与大病保险政策出台背景。通过多年的发展，我国的医疗保障体系不断完善，医疗保障的覆盖面也不断扩大，使得大部分人民都能看的上病。但是随着人们生活压力的增大，疾病的发生率不断提高，人们所支出的医疗费用也在不断增加，而现有的医疗保障程度较低，要使广大人民看的起病是当前应该重点思考的问题。面对这一问题，国家探索出商业保险公司参与大病保险的方式来解决。城乡居民大病保险，是弥补医保保障不足的有效措施，也是医保制度的改革试验区，通过大病保险业务引导商业保险公司参与，逐步使商业保险机构在医疗保障体系乃至医疗服务体系中发挥改革作用，这是一项制度性安排。它的政策目的是促进医保部门、医疗机构和医药企业三方联动，促进政府与市场相结合，提高基本医疗保障水平和质量。
2.我国大病保险的相关政策。中国近几年制定了一些政策制度来引导城乡居民大病保险有序的发展。在年的最新医改方案里指出保险公司要发展基本医疗补充保险；在年里，我国六部委联合制定了相关文件，并在文件中指出，在确保基本医疗保障的前提下，对身患重大疾病而需支付巨额费用的新型农村合作医疗中的居民和城镇人口进行帮助，通过政府主导，商业保险公司承办的模式，可以给因患重病但又未能参与职工医保的员工提供保障，政府将会从医保基金还有新农合基金里分配出一部分资金来向保险公司购买大病保险；
年2月，山西开始试点，年底共有23个省份推出方案，确定个试点城市，年3月，相关机构发布了有关大病保险管理暂行条例，发布的新条例对于商业保险公司进入大病保险市场以及退出都做出了具体要求；年上半年，医改办公布了大病保险有关工作的相关内容。文中清晰的说明了大病保险存在的意义，指出了该保险运行成效，明确了更好的发展该保险的想法和道路，在同年里，将近二十家相关公司在三十多个省份，总共开展了将近四百个大病保险项目，覆盖人口7亿；年，国务院提出了针对大病保险的意见和建议，并针对大病保险的目标、筹资机制等方面都给出了具体指示；年，八个相关部门一起制定了有关大病保险的具体工作内容，内容中指出各个省市要通过具体预算制定资金制度，确保资金的稳定，减轻广大患者的负担。
3.相关政策对保险公司的要求
（1）经营资质。商业保险公司若要开展大病保险业务，必须要符合以下基本条件：保险公司的最初注册资金要在二十亿人民币以上，或近三年公司的资金总量高于五十亿人民币（其中不包括专业健康保险公司）；符合保险公司偿付能力管理的各项条件，若是健康保险公司，前一年年末还有前一季度末的偿付能力，不得低于%，其他的公司前一年年末和上一个季度末的偿付能力要超过%；保险公司必须要在国内持续运营健康保险业务超过五年，以确保公司有足够充足的健康保险运营的能力；
有关公司必须是合法合规经营，最近的三年里没有过严重违法违规记录；有充足实力针对大病保险业务进行专业化的管理和独立的会计核算；健康保险精算技术能力较强，能够科学合理对大病保险进行定价；具有较广阔的服务网络；在公司团队中具有医学出身的专业人士，有较强的风险把控、核保还有核赔能力；拥有性能健全、具有一定独立性的相关信息管理系统，能够根据制度给相关管理部门汇报大病保险数据；
（2）投标管理。具有大病保险经营实力的相关保险公司，有资格以投标人的身份参加大病保险项目投标。参与者需要根据规定编写有关投标文件。投标文件应包括合理的保险费用、保险金额、给付比例、起付金额，当然其中也应包含大病保险的保障期限、保障对象、结算方式和医疗监管服务措施等内容。参与者在得到标书后，需根据之前制定编写的投标文件，和投保人签订大病保险的合同协议。该保险在合同中的有效期根据规定不得少于3年，合同的具体条款双方可以每年商谈更改一次。
（3）经营原则。在保险公司实际运营大病保险时，要始终贯彻收支平衡、保本微利的原则，做到有效把控保险公司的利润。如若保险公司出现在经营大病保险时获得超出之前约定的结余，应向有关部门返还余出的资金；如发生相关政策调整给商业保险公司造成了损失，将由保险公司与城乡居民基本医保基金二者一起分担。一般认为大病保险的盈利维持在3%—5%之间比较合理。超过5%则违背了“保本微利”的原则，也背离了在大病保险中引进商业保险公司的初衷。