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多形性腺瘤中类似浸润的表现多形性腺瘤可因有纤维包膜分隔肿瘤与周围涎腺实质而表现为境界极为清楚。多形性腺瘤的包膜可厚薄不一，发生于大涎腺者可较显著，而发生于小涎腺的时候一般并不完整、或完全缺失。此外，包膜的特点也会因多形性腺瘤亚型的不同而有差异：软骨黏液样特点显著的情况下，多为无明确包膜，因此非肿瘤性腺泡与肿瘤边缘处交错在一起。不过，这种情况下的肿瘤仍与周围组织分界清楚。与其他器官（如甲状腺）不同的是，多形性腺瘤中肿瘤细胞穿破包膜并不意味着是恶性证据。散在管状-腺性结构进入包膜、肿瘤结节彻底突破包膜形成蘑菇状或指状凸起，在多形性腺瘤中均视为正常现象。部分多形性腺瘤周围甚至可见与肿瘤主体分离的瘤结节，这种情况被认为是此前相连的凸起与肿瘤主体分离的结果；不过，连续切片可能也会发现与肿瘤主体相延续的表现。重要的是，不管是卫星结节、还是相应的凸起，都不能出现浸润性、破坏性、膨胀性结节状生长。图1.伴包膜侵犯的多形性腺瘤。如涎腺切除标本中可见多个大小不一的肿瘤性结节，此时病理医师会考虑到真正多灶性病变的可能。但多原发多形性腺瘤极为罕见，部分病例中的多灶性表现可能是肿瘤不规则、分叶状生长时，某些切面的具体表现而已。尽管相关凸起及卫星结节并不视为多形性腺瘤中诊断恶性的标准，但也有部分回顾性研究指出这种情况可能局部复发的风险会增加。此外，复发性多形性腺瘤也可出现多结节状生长，此时可能会考虑为恶性可能。大体表现为大量分离及融合的肿瘤性结节、位于残余涎腺组织内，可见纤维结缔组织甚至骨骼肌。复发性肿瘤结节也可表现为不同大小、不同形状，但一般轮廓光滑。组织学上，结节内细胞密度不等、间质数量不一，但复发的情况下更常见伴大量软骨黏液样基质。肿瘤结节内可有粗细不等的神经束，并可导致面神经相关症状。导致这种情况的原因可能是神经受压所致，而不是真正的神经周围侵犯。部分多形性腺瘤中的不规则、分叶状生长，必须注意鉴别大部分肌上皮癌中的膨胀性、分叶状结节性表现，后者为均一的、细胞丰富的肌上皮增生，且会有细胞丰富及细胞稀疏的交错带状分布特点。图2.复发及多结节状多形性腺瘤，累及软组织。大部分肿瘤中，血管侵犯被视为恶性的明确诊断特征。但，文献中已有血管间隙内有瘤细胞、而并无明确恶性生物学行为（如出现转移性病变）的多形性腺瘤报道。当然，这种现象相对罕见，发生于小涎腺的多形性腺瘤中其检出率最高为9%。组织学上，表现为单个或簇状肿瘤细胞位于管壁为肌性的血管及毛细血管内。受累血管可以位于肿瘤内、位于肿瘤包膜内、或位于肿瘤周边。瘤栓可与血管壁相连，也可游离在管腔内。管腔内肿瘤细胞簇会混有红细胞，但并无与肿瘤细胞相延续的真正的纤维素性血栓。免疫组化D2-40阴性、血管内皮标记（如CD31、ERG等）阳性，证实管腔为血管而不是淋巴管。目前很多涎腺多形性腺瘤病例会进行术前细针穿刺，这可能导致血管内肿瘤细胞检出几率增加，这可能是相关操作导致的人工位移现象；活检或术中操作也可能导致肿瘤受挤压而出现上述现象。因此，多形性腺瘤中出现血管内肿瘤细胞的时候，本文作者建议不要用“血管浸润”（invasion）等名词以避免误导临床医师，可采用描述性名词，如“血管渗入”（permeation）或“假性血管浸润”。脂肪瘤样化生在多形性腺瘤中罕见，可能也只是报道的比较少而已。有人提出这是肌上皮细胞真正的化生性改变。显微镜下，伴脂肪瘤样化生的多形性腺瘤一般有薄层包膜，上皮成分形成导管结构、与伴梭形表现的肌上皮细胞混杂在一起。脂肪细胞的数量及分布不一，文献报道中最高可占相应肿瘤的90%。瘤细胞与化生性脂肪细胞的混杂，可能会形成蜂窝状或蕾丝样表现，因此可能会形似浸润周围间质或皮下脂肪组织的表现。此时，确定多形性腺瘤的边界是避免相关陷阱的关键，因为这时候的蜂窝状表现或蕾丝样表现仍位于肿瘤包膜内。与此类似，多形性腺瘤中化生性骨形成也可能会考虑到颌骨受侵犯，但这种情况下的骨组织也是位于肿瘤范围内的。图3.周边伴脂肪瘤样改变的多形性腺瘤。参考文献Hernandez-PreraJC,SkálováA,FranchiA,etal.PleomorphicAdenoma:TheGreatMimickerofMalignancy.Histopathology.;10./his..doi:10./his.来源：华夏病理网
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