TUhjnbcbe - 2021/11/25 15:03:00
儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydistresssyndrome，pARDS）是一种并不少见且病死率较高的综合征。肺内、肺外多种病因均可诱发，肺部感染尤其是病*感染是导致pARDS最常见的病因。国外报道pARDS的发病率在3.5/10万人，病死率约为24%。-年我国26家医院儿童重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）多中心调查显示，pARDS的发病率为2.7%，病死率高达44.8%。儿童有不同于成人的诸多特点，尽管pARDS的诊断标准不断完善，治疗措施也不断优化，但部分措施治疗pARDS的有效性和安全性还存在争议，高病死率仍是PICU医师一直面临的挑战。1pARDS诊断标准的变迁自年ARDS概念提出以来，国际上已先后制定多个诊断标准。其中年欧美联席会议制定的ARDS标准和年柏林标准曾被广泛应用。但这些标准主要针对成人患者，未充分考虑儿童的特点。年美国儿科急性肺损伤委员会(pediatricacutelunginjuryconsensusconference，PALICC)联合多个国家的重症医学会开始制定pARDS诊断标准并于年发布。与以往标准相比，该标准不设年龄划分；增加了无创正压支持治疗时的诊断标准；在动脉血气不可获取时使用SpO2/FiO（2SF）比值和氧饱和度指数（oxygensaturationindex，OSI）取代PaO2/FiO2（PF）比值和氧合指数（oxygenationindex，OI）作为评估肺部氧合的指标；同时也给出了先天性心脏病和慢性肺疾病时诊断pARDS的建议。新共识虽然为pARDS诊断提出了明确的标准，但其临床可操作性如何？其病情轻中重分度能否很好地反映患儿预后？均有待于临床实践检验。由于新生儿ARDS的病因和病理生理特点与儿童有所不同，因此pARDS的诊断标准部分内容不适用于新生儿，一些评估和治疗pARDS的临床工具和监护技术并不常用于新生儿，如SpO2评估氧合障碍、肺顺应性测定等。因此，新生儿ARDS国际协作组经过3年多的修改讨论，年8月发布了新生儿ARDS蒙特勒诊断标准。该标准的发布利于儿科医师加深对新生儿ARDS的认识并规范其诊断，进一步促进新生儿ARDS研究，从而有利于制定更加有效的治疗方案。2肺保护性通气策略在pARDS的应用现状呼吸支持是治疗pARDS的重要方法，但如何更好实施仍面临很多难题。哪种通气模式是ARDS患儿的最佳选择仍无定论，PALICC也未推荐ARDS患儿使用何种通气模式。肺保护性通气策略同样使ARDS患儿受益，但如何在儿童患者中更好实施还需进行深入研究。小潮气量(6mL/kg)通气使ARDS成人患者病死率降低。但遗憾地是，尚无相关儿童RCT研究，几个观察性研究得出的结论不一。尽管如此，多数学者认为对于呼吸系统顺应性较好的患儿，潮气量可设置为5～8mL/kg；而顺应性较差者应在3～6mL/kg，需强调此处是指患儿的理想体质量。应用小潮气量通气有利于限制吸气平台压，减少压力伤。为避免呼吸机相关肺损伤，PALICC建议吸气平台压应限制在28cmH2O（1cmH2O=01kPa)，如同时伴有胸廓顺应性降低，可限制在29～32cmH2O。肺复张策略指在可接受的气道峰压范围内，间歇性给予较高的复张压，以促使萎陷的肺泡复张进而改善氧合。临床常用控制性肺膨胀法和缓慢呼吸末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）递增法。由于很难预计每个患者对肺复张的反应，并且缺乏儿童相关研究，目前不推荐控制性肺膨胀法，缓慢PEEP递增法对改善pARDS肺部氧合相对安全有效。最佳PEEP设置应遵循个体化原则。PALICC推荐重度ARDS患儿PEEP需设定在10～15cmH2O，甚至更高。同时密切监测通气、呼吸系统顺应性和血流动力学。Khemani等对例ARDS患儿的回顾性分析表明，机械通气时PEEP设置低于美国NIHARDS协作组推荐者病死率更高（14.9%vs26.5%）。最佳PEEP的选择仍然缺乏儿童数据。3高频振荡通气是否有效？高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）最早是用于治疗新生儿ARDS，但多项HFOV与常规机械通气治疗早产儿ARDS的效果对比结果并不一致，可能与所选患儿疾病的严重程度、HFOV应用时机、通气策略及不同研究中心对患儿处理措施的差异有关。目前公认HFOV早用疗效较好。近期1项包括19个RCT、例早产儿的荟萃分析显示，与常规机械通气相比，HFOV使早产儿慢性肺疾病发病率略有下降，但增加急性气漏的风险且病死率无显著改善；其中一些研究观察到HFOV影响患儿短期神经系统功能，但总体差异无统计学意义，且对神经系统长期预后差异无统计学意义。HFOV治疗新生儿ARDS所获得的经验教训为儿童及成人的使用提供了宝贵经验。HFOV治疗pARDS能否改善预后？目前仍无明确结论。有2项RCT研究分别比较了HFOV和常规机械通气对pARDS病死率的影响。其中一项为纳入58例患儿的多中心研究，结果显示与常规机械通气相比，HFOV可以改善肺部氧合、减少压力损伤和改善预后；另一项单中心研究纳入16例患儿，结果显示HFOV组的存活率明显高于常规机械通气组（71%vs44%）；并发现可溶性细胞间黏附分子1是很好的预后预测指标。但上述2项研究的常规机械通气组均未实施小潮气量肺保护性通气策略，故不能准确判定HFOV治疗pARDS的优劣。仍需进一步开展高质量临床研究以确定可能获益的pARDS人群。4其他挽救性治疗措施的应用现状(1)俯卧位通气：尽管严重低氧血症患者采用俯卧位通气显著改善了氧合功能，但RCT研究显示俯卧位通气并没有提高pARDS存活率，也未缩短机械通气和肺部恢复时间。荟萃分析也显示俯卧位通气改善低氧性呼吸衰竭患者（包括成人和儿童）的肺部氧合，甚至降低呼吸机相关肺炎发病率，但对病死率无明显影响。进一步分析发现，俯卧位通气能降低PF比值mmHg（1cmH2O=01kPa)的严重低氧型呼吸衰竭患者的病死率，但对PF比值mmHg患者的病死率无影响。基于上述证据，目前不推荐俯卧位通气常规用于pARDS治疗，但可用于重度pARDS。(2)吸入一氧化氮(inhalednitricoxide，INO)：多个RCT分析了INO对ARDS预后的影响，结果均令人失望。INO改善氧合的时间维持较短，通常在使用后的24h内，且INO增加肾功能衰竭的风险。因此，目前并不推荐常规用于pARDS治疗，但对伴有明确肺动脉高压或严重右心功能不全者可考虑使用；也可用于重度pARDS的挽救性治疗或作为ECMO治疗的过渡。5体外膜肺氧合技术在PICU逐步普及新生儿和成人均有高质量的临床研究支持体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)用于治疗严重呼吸衰竭，但儿童尚缺乏类似高质量研究。尽管缺乏明确证据，ECMO仍在全世界广泛用于治疗pARDS。ECMO适用于治疗肺部病变可逆的重度pARDS或准备行肺移植的患儿，但最佳启动时机仍未明确，一般在常规保护性通气策略不能维持有效气体交换时即可考虑使用。需注意ECMO仅是一种复杂有创的支持治疗措施，并可伴有额外风险，是否实施需要结合患儿原发病、病情变化趋势、其他脏器功能、可能生存质量、经济能力及家庭状况等因素综合评估确定。选择恰当的患儿、恰当的启动时机是治疗成功与否的关键因素。近年ECMO在国内PICU应用逐步普及，随着经验积累和技术进步，该技术将成为改善pARDS患儿预后的有力武器。6药物治疗进展6.1糖皮质激素能否使pARDS患儿获益？尽管糖皮质激素在ARDS中的应用由来已久，但能否使pARDS获益一直是PICU的热点问题。已证实大剂量糖皮质激素不能起到预防ARDS发生发展的作用，反而增加继发感染率。年，一项纳入35例ARDS患儿的RCT研究表明，小剂量甲泼尼龙（负荷剂量2mg/kg，维持剂量1mg/kg）组与安慰剂组在病死率、机械通气时间、入住ICU时间和住院时间差异无统计学意义；糖皮质激素组未增加高血糖或院感发病率。但因样本量小并排除了免疫功能低下和之前用过激素的患儿，故该结果意义有限。同年发表的另一项前瞻性、观察性单中心研究分析了例pARDS，与未使用糖皮质激素或疗程24h的患儿相比，疗程24h组患儿病死率增加，入院28d机械通气天数增加，存活者通气时间延长。然而鉴于其为观察性研究，糖皮质激素与上述预后指标之间的因果关系仍不能确定。目前不推荐糖皮质激素作为pARDS的常规治疗方法。但在临床实践中，又确实存在经常使用激素治疗的现状，因此亟需对其适用人群、用法用量、有效性及疗程做进一步研究。6.2肺表面活性物质用还是不用？外源性肺表面活性物质（pulmonarysurfanctant,PS）替代对新生儿ARDS的疗效已经得到肯定，但治疗儿童和成人ARDS患者的RCT研究结果很不一致，原因可能与研究对象的肺损伤程度、治疗时机、PS种类、剂量、给药方式及PS是否均匀分布于肺内等差异因素有关。目前不推荐其作为pARDS的常规治疗。年古巴的一项RCT研究显示，小剂量多次使用PS可改善ARDS患儿氧合，提高存活率，展现了一定的应用前景。7思考与展望尽管针对pARDS的诊疗已有很大进步，但其仍是一种儿童高病死率疾病，并且相关研究主要集中于成人患者。由于缺乏数据资料，目前对pARDS的诊断和治疗仍有许多问题悬而未决或充满争议。只有通过基础和临床研究才能更好地回答这些问题；通过临床医师、呼吸治疗师、护士、药师等多学科团队协作才能更好地管理ARDS患儿。未来儿科同仁需要开展更多的国内外合作，改变总是追随成人脚步的局面，通过高质量研究得出更多的儿童证据以提高诊疗水平。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇